Como se había informado a nuestra población entre el 7 y el 8 de octubre se diagnosticaron tres niños de un año de edad con un evento adverso asociado a la vacunación con PRS, la que protege contra la Parotiditis, Rubéola y Sarampión, aplicándose según esquema oficial, a los niños de uno y seis años de edad.
Todos habían sido vacunados el 7 de octubre en el Policlínico “Betancourt Neninger” del municipio Habana del Este, provincia La Habana, e inmediatamente después de aparecer los síntomas, fueron ingresados y recibieron atención médica en los servicios intensivos de los hospitales pediátricos “Borrás-Marfán” y Centro Habana.
Otros dos niños con sintomatología, que fueron ingresados para su vigilancia, quedó demostrado que su cuadro clínico no se correspondió con este evento y evolucionaron favorablemente de su enfermedad.
Dolorosamente, el 9 de octubre en horas de la noche, fallece la niña Paloma Domínguez Caballero, de un año de edad, ingresada en el Hospital Pediátrico “Borrás-Marfán” como consecuencia de las complicaciones. Las otras dos niñas vinculadas a este evento, a partir del tratamiento intensivo realizado, se recuperaron y fueron dadas de alta hospitalaria.
La Comisión creada por el Ministerio de Salud Pública para determinar las causas y condiciones que originaron este lamentable hecho, concluyó:
- La vacuna PRS adquirida se ha aplicado en el esquema de vacunación durante años en nuestro país; es importada, está precalificada por la Organización Mundial de la Salud, certificada y aprobada para su uso por el Centro para el Control Estatal de Medicamentos, Equipos y Dispositivos Médicos (CECMED).
- El cuadro clínico presentado por las tres niñas afectadas con el evento adverso, se corresponde con un Síndrome de Shock Tóxico, provocado por una bacteria (Estafilococo aureus), aislada en las investigaciones realizadas.
- Este evento adverso no está vinculado a las propiedades intrínsecas y de calidad de la vacuna PRS; el lote y diluente utilizado se comprobó que se encuentra apto para su uso, según los exámenes de laboratorio realizados en varios centros de investigación acreditados del país.
- Se demostró que la causa de los eventos que presentaron las tres niñas fueron por violaciones de las normas establecidas en la vacunación, provocados por negligencias durante el proceso de conservación, preparación, manipulación y exposición del bulbo utilizado.
A partir de los resultados de esta investigación, a la enfermera involucrada directamente en este hecho, se le aplicó la medida de separación definitiva del Sistema Nacional de Salud, la inhabilitación del ejercicio de la profesión y se encuentra en proceso de instrucción penal.
A otros cuadros y funcionarios con responsabilidad en el control de las deficiencias identificadas, se le aplicaron medidas administrativas.
Los resultados de la investigación fueron informados a familiares de los tres niños afectados.
Desde 1986 hasta el 31 de diciembre del 2018 se han aplicado en Cuba 9 millones 2 mil dosis de la vacuna PRS, sin la ocurrencia de eventos graves. Del lote de la vacuna y diluente implicado, se han administrado este año en el país, 43 mil 630 dosis, sin reportes de eventos similares.
El Ministerio de Salud Pública lamenta lo acontecido y adopta las medidas para que hechos como este no se repitan en nuestro país.
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